老年人小便檢查出現膿尿的診斷及處理 兼論: 急性膽囊炎需不需要開刀治療?

文/一般外科/呂文哲 醫師

案例

   一位84歲肥胖女性阿嬤病患由印尼傭人帶進急診處，病人主訴胸悶(其實是心理不舒服)，常規檢查中血液白血球很高將近兩萬，尿液檢查有膿尿(>100/HPF)，出現理學檢查發現右腰部疼痛及敲痛，因此診斷尿路感染，而給予抗生素並轉介至腎臟內科住院治療。

  後因普通腹部X-光片右上腹全泛白顯示有軟組織浸潤現象(附圖1)，再進而安排腹部電腦斷層掃描，報告是急性膽囊炎並伴隨腹部積水(附圖2)。腎臟科就會診本人，因病人持續有發燒情形加上顯影劑電腦斷層檢查出現膽囊壁顯影不連續現象，在懷疑膽囊壁有壞死與併發膽囊膿瘍的診斷下，給予安排緊急手術，手術發現膽囊已破裂並伴有肝上膿瘍，這些膿瘍其中混有不少碎小的黑綠色膽結石，但所幸這些膿瘍及破裂的膽囊都被病患自身的大網膜局限住，手術中在優先清除膿瘍與使用大量生理食鹽水沖洗膿瘍處後，病患心跳與血壓馬上恢復正常，經與麻醉科醫師商議後，他也認為清除膿瘍後病人情況大幅改善，表示應可繼續進行膽囊切除手術，於是再順勢切除膽囊，病患於10天拆線後出院。

圖一  右上腹全泛白顯示有軟組織浸潤現象

圖二  電腦斷層掃描報告急性膽囊炎並伴隨腹部積水。紅色箭頭處為膽囊壁部顯影不連續現象，表示可能缺血壞死現象，手術所見證實；藍色箭頭所指為腹水，但術中則發現是膽囊破裂後溢出伴有碎石的膿瘍和膽囊的內容物同；綠色箭頭所指的則為病人自我保護的大網膜    

                         

 

急性膽囊炎的症狀與診斷

    主要發生是當作一個膽石症的併發症，而且典型形成是在有膽結石症狀病史的患者身上。在一篇系統性回顧的文獻，對有膽結石症狀的病人追蹤7到11年，看到約6~11%的病人有急性膽囊炎，可簡單理解成有症狀的膽結石患者，十年間十個病人約有一個發生急性膽囊炎。

     出現症候常是右上腹疼痛、發燒和白血球增多，我們這位病人右上腹痛並不明顯，經本人仔細詢問是過去有常出現上腹痛甚至伴有嘔吐，當時都以胃潰瘍處理，症狀也自動改善，故猜想應是大網膜已覆蓋上去形成自我保護，也導致該處症狀不明顯。

     診斷除了上述症狀，另在膽囊位置右上腹應出現壓痛外，可依靠腹部超音波來確診，疼動位置的腹內可見到膽囊內有結石且膽囊壁肥厚(大於4~5mm)。

 電腦斷層在診斷急性膽囊炎上常是不需要的，主要是因為很多石頭和膽汁相同密度而偵測不出，但若懷疑急性膽囊炎的併發症，如膽囊穿孔或氣腫膽囊炎(氣體妨礙超音波檢查)，或需考慮其他診斷，則電腦斷層非常有幫助。

出院後沒手術的有較高的死亡率風險及併發症

    治療急性結石引起的膽囊炎要注意形成膽囊壞疽和穿孔的併發症，因為這些是會威脅生命的。一個美國醫療保險資料庫的回顧，包括近3萬急性膽囊炎的老人追蹤兩年發現不切除膽囊的病人比那些切除膽囊的病人有較高風險的死亡率，高約1.56倍。另一個由加拿大安大略省約2萬5千人罹患無併發症急性膽囊炎的世代研究，其中1萬多人在他們第一次住院並未接受膽囊切除手術，而後3.4年的追蹤約1/4有一次膽結石相關的事件的發生且大部分(88%)發生在第一年，其中3成是膽管阻塞或胰臟炎。

低風險病人選擇腹腔鏡膽囊切除手術，高風險則優先膽囊引流

       因此膽結石的病人一旦併發急性膽囊炎，治療上建議需住院接受支持性治療，包括靜脈點滴注射，矯正電解質失調和疼痛控制，還有抗生素使用。根治性治療方式及時間的選擇需視病人症狀嚴重度及病人整體風險來決定。若懷疑膽囊壞疽及穿孔，或是症狀惡化如發燒、血流動力學不穩定或是疼痛無法控制則須緊急行切除膽囊手術，或膽囊引流手術。風險低的病人也就是麻醉風險在1、2級的病人，不需緊急處置者，一般傾向同次住院中接受腹腔鏡膽囊切除手術。風險高的病人也就是麻醉風險在3~5級的病人，不需緊急處置者，但對支持治療無改善者則接受膽囊引流手術，而對一些內科狀況可被改善到可接受手術的病人，還是可考慮做膽囊切除手術的。

   可是，在一些高風險的病人(如有膽囊壞疽或穿孔)，對他們因膽囊炎正在進行全身性影響的負擔被認為是大過開刀的風險的，所以一開始就開刀是可以優先選擇的，像我們這個高風險病人評估4級，在電腦斷層檢查中懷疑有膽囊壞疽情形，同時住院期間固定每天下午有發燒及全身特別虛弱情形。能成功讓病人在十天後出院也是因手術時掌握先處理膿瘍並以大量乾淨生理食鹽水清洗患處，減低膿瘍細菌引起的全身性反應的原則，直至血壓心跳穩定後才快術切除膽囊。